엉치엉덩관절 Sacroiliac Joint
엉치뼈
- 가장 중요한 기능은 척주의 무게를 골반으로 전달하는 기능
- 아동기까지 분리되었던 엉치뼈는 성인기가 되며 단일 뼈로 융합됨
- 분리된 다섯개의 엉치뼈들은 연골막(cartilagenous membrane)에 의해 연결되어 있음
- 엉치뼈관(sacral canal)은 말총(cauda equina)을 수용하고 보호하고 있음
- 골반고리의 구성요소는 엉치뼈, 한쌍의 엉치엉덩관절, 그리고 두덩결합관절이며 고리의 내구력은 주로 양쪽 골반 사이에 쐐기처럼 고정된 엉치뼈의 단단한 적합성에 따라 달라짐
엉치엉덩관절
- 엉치엉덩관절은 안정성을 위한 구조로 척주, 다리, 그리고 지면 사이의 큰 부하를 전달하는데 효과적으로 쓰임
- 만성 요통을 가진 사람들의 약 15~30%에서 통증의 근원이라고 믿어짐
- 손상은 직접적인 낙상, 예기치 않은 구덩이 속으로 발 내딛기, 가파른 계단을 내려올 때 예기치 못한 발 내딛기, 난산과 같은 명확한 외상의 결과로 나타나며 빈번한 발차기 또는 높은 속도의 던지기를요하는 스포츠에서와 같이 한쪽으로의 비틀림에 의해 유발되기도 함
- 엉덩뼈의 정렬 불량이나 다리 길이의 차이에 의한 골반의 비대칭성, 과도한 허리 앞굽음, 또는 척주옆굽음증으로 인해 손상될 수가 있음
- 엉치엉덩관절 내에 존재하는 통증에 대한 손상이나 병리의 기전은 아직 명확하게 밝혀지지 않았음
- 아동기에는 비교적 가동성이 있으며 유연한 관절주머니로 둘러싸여 있어 윤활관절의 모든 특징을 가지고 있으나 사춘기와 성인기 사이에 엉치엉덩관절은 점차적으로 수정된 부동관절로 변화됨. 또한 부드러운 관절면이 거친 관절면으로 변화함
인대 Ligament
- 앞엉치엉덩인대(anterior sacroiliac ligament) : 관절주머니의 앞쪽과 아래쪽을 강화하며 엉덩허리인대(iliolumbar ligament)는 앞엉치인대의 일부와 섞임
- 뼈사이인대(interosseus ligament) : 엉치엉덩관절의 뒤쪽과 위쪽 가장자리를 따라 자연스럽게 존재하는 비교적 넓은 틈의 대부분을 채우는 매우 강하고 짧은 섬유
- 짧은뒤엉치엉덩인대(short posterior sacroiliac ligament) : 엉치엉덩관절의 뒤쪽면을 보강, 대부분의 섬유들은 뼈사이인대와 섞임
- 긴뒤엉치엉덩인대(long posterior sacroiliac ligament) : 엉치엉덩관절의 뒤쪽면을 보강, 대부분의 섬유들은 엉치결절인대와 섞임
- 엉치결절인대(sacrotuberous ligament), 엉치가시인대(sacrospinous ligament) : 간접적으로 엉치엉덩관절을 보강
신경지배
- 감각신경들에 의해 지배되기 때문에, 통증을 신경계통으로 전달할 수 있으나 정확한 척수신경뿌리에 대한 내용은 명확하지 않음
- 통증성 엉치엉덩관절을 가진 사람들은 같은 쪽 아래 허리와 안쪽 볼기 영역에서 증상을 호소하며 비교적 일정한 것은 아니지만 통증이나 감각과민이 다리 전체에 걸쳐 경험되기도 함.
등허리근막 Thoracolumbar Fascia
- 엉치엉덩관절을 포함한 허리의 역학적 안정성에 중요한 기능적 역할을 수행
- 허리뼈 영역에서 가장 넓은 범위에 걸쳐 있으며 앞, 중간, 그리고 뒤층으로 조직화되어 있음
- 근육들의 부착은 엉치엉덩관절의 역학적 안정성에 기여하며 큰볼기근과 넓은등근의 부착에 의해 강화됨
운동형상학
- 비교적 작고 정의가 잘 안된 돌림운동과 병진운동이 일어나며 대부분 거의 시상면 상에서 움직임이 일어남
- 성인에게서 움직임의 크기는 1 ~ 4도의 돌림운동과 1 ~ 2mm의 병진운동이 보고됨
- 복잡한 돌림운동 및 병진운동을 완전히 설명할 수는 없으나 일반적으로 Nutation(앞끄덕임), Counternutation(뒤끄덕임)이 사용됨
기능적 고려사항
스트레스 경감
- 엉치엉덩관절에서의 움직임은 적으나 골반고리 내에서 일어나는 스트레스 경감의 중요한 요소로 작용함
- 스트레스의 경감은 보행이나 달리기 그리고 여성의 분만에서 특히 중요함
- 보행 동안, 다리의 교대적 굽힘과 폄 양상은 각 골반에 약간의 돌림운동을 유발
- 정상 속력의 걷기에서, 전진하는 다리의 발꿈치가 지면에 닿을 때 반대쪽 다리의 발가락은 여전히 지면에 닿아있는 상태이다. 이 순간에 엉덩관절 근육들과 인대들에서의 장력은 오른쪽과 왼쪽의 엉덩뼈능선에 대해 정반대쪽으로 향하는 비틀림(torsion)들을 유발시키게 됨
- 골반 속 비틀림의 양은 속력이 증가하면서 더욱 증가함
- 노동과 분만 동안에도 엉치엉덩관절의 움직임은 증가
- 임신 말기 3개월 동안 관절의 느슨함이 현저하게 증가되고, 초산에 비해서 두 번째 임신에서 특히 두드러지게 나타남
- 분만 동안의 앞끄덕임의 증가는 엉치뼈의 아래쪽 부분을 두쪽으로 돌림시키기 때문에, 골반출구(pelvic outlet)의 크기를 증가시켜 태아의 분만통로를 형성함
- 엉치엉덩관절의 통증은 임신 중인 여성에게 흔하며 체중의 증가, 증가된 허리 앞굽음, 그리고 호르몬에 의한 인대들의 느스함들의 결합은 엉치엉덩관절과 주변 관절주머니에 스트레스를 가하게 됨
부하가 전달되는 동안의 안정성: 엉치엉덩관절에서 앞끄덕임 토크 발생의 역학
- 엉치엉덩관절의 관절면은 수직에 가깝기 때문에 수직의 미끄러짐에 대해 관절이 취약함
- 앞끄덕임은 관절면들 사이에서의 압박력과 전단력을 증가시켜 안정성을 높이게 되며 닫힌위치는 완전한 앞끄덕임 상태로 고려됨
- 앞끄덕임 토크를 발생시키는 힘들은 엉치엉덩관절을 안정화시키는 데 도움이 됨
- 토크는 중력, 신장된 인대들, 그리고 근육 활성화에 의해 생성됨
중력의 안정화 효과
- 체중에 의한 아래쪽으로 향하는 중력의 힘은 허리뼈를 통해 두 엉치엉덩관절의 중간지점들을 연결하는 가상의 선의 바로 앞쪽을 지나감
- 넙다리뼈머리는 절구(acetabulum)를 통해 위쪽으로 향하는 압박력을 생산
- 두 힘들 각각은 엉치엉더관절에 대한 앞끄덕임 토크를 만들기 위해 독립적인 모멘트 팔을 가지고 작용함
- 체중에 의한 토크는 엉덩뼈에 대해 엉치뼈를 앞쪽으로 돌림시키는 반면 엉덩관절 압박력에 의한 토크는 엉치뼈에 대해 엉덩뼈를 뒤쪽으로 돌림시킴
- 이러한 앞끄덕임 토크는 거친 윤곽으로 형성된 관절면들 사이에서 마찰을 증가시켜 관절의 잠김을 발생시킴
- 잠김기전은 인대 및 근육과 같은 관절바깥 구조들보다는 중력과 관절면의 형태에 주로 의존함
인대와 근육의 안정화 효과
- 앉기 및 서기와 같이 골반의 척주 사이에서 비교적 낮은 정적인 부하가 주어지는 경우, 엉치엉덩관절의 안정성에 기여하는 가장 중요한 요인은 골반을 통한 중력과 체중지지의 작용으로 만들어진 앞끄덕임 토크를 통해 제공됨
- 그렇지만 좀 더 크고 동적인 부하가 주어지는 경우, 엉치엉덩관절은 인대들과 근육들에 의해 보강됨
- 근육들에 의한 안정화 작용은 등허리근막과 엉치가시인대 및 엉치결절인대로의 근육부착에 의한 것
- 넓은등근과 큰볼기근, 척주세움근육, 배속빗근, 그리고 배가로근과 같은 근육들의 증가된 근력과 조절은 등허리근막과의 연결을 통해 엉치엉덩관절에 안정성을 제공하게 됨
- 엉덩근과 궁둥구멍근은 엉치엉덩관절의 모서리 또는 관절주머니로의 직접적인 부착을 통해 이차적인 안정성에 기여함
- 적절한 안정성이 없다면 엉치엉덩관절은 좀 더 쉽게 정렬불량과 과운동성을 가지게 되며, 엉덩근과 궁둥구멍근은 관절에 스트레스를 제공할 수가 있으며 통증성 상황에 기여하게 됨
| 엉치엉덩관절을 보강하고 안정시키는 근육들 |
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1. 척추세움근육 |
Reference
- Neumann Kinesiology