어깨복합체의 기능적 해부학(Functional Anatomy of the Shoulder Complex)
위팔어깨관절(상완관절, Glenohumeral Joint)
관절낭-인대 구조에 의해 중간 범위에서 보강
관절의 안정화는 움직임 동안의 돌림근띠(회전근개, rotator cuff)의 역동적인 수축에 의해 제공
돌림근띠의 가벼운 수축만이 안정성에 필요하므로 운동을 통해 근육에 피로를 줄 필요가 없음
어깨세모근(삼각근, deltoid), 두갈래근(이두근, biceps)도 위팔어깨관절을 안정화
위팔어깨의 안정성은 어깨뼈의 안정성 위에서 이루어짐 (돌림근띠와 어깨세모근, 어깨뼈 돌림근)
돌림근띠-어깨세모근 짝힘 (Rotator Cuff-Deltoid Force Couple)
SS : supraspinatus, IS : infraspinatus, TM: teres minor, SSc : subscapularis, RA : resultant action Donatelli RA: Impingement syndrome and impingement related instability. In Physical therapy of the shoulder 3rd edition. Churchill Livingstone; 1997:229-256.
돌림근띠의 범위 내에서 어깨밑근과 가시아래근 그리고 작은원근은 위팔뼈 머리를 관절 내로 이동시키는 압축힘
어깨세모근의 힘에 반작용하는 힘
돌림근띠의 활성과 함께 벌림이 이루어지면 어깨세모근이 효율적으로 작용함
어깨뼈 돌림근 짝힘(Scapular Rotator Force Couple)
위등세모근과 아래등세모근은 앞톱니근과 결합하여 어깨의 위쪽돌림을 만들어냄 (벌림 동안 최적의 길이-긴장 관계)
움직임에 적합한 위등세모근, 안정성에 적합한 아래등세모근
중간등세모근과 아래등세모근은 앞톱니근으로부터
등세모근과 앞톱니근의 짝힘은 어깨의 위쪽 이동을 경감시키고, 뒤쪽 어깨뼈 경사를 개선하며 최적의 위팔관절의 적합성을 형성, 견봉하공간이 좁아지지 않게 하여 충돌증후군이 일어나지 않게 함
아래쪽 등세모근이 올바르지 않다면 어깨세모근은 길이-긴장 관계를 잃어버리고 가시아래근을 과사용하게 될 것
어깨 고유수용성(Shoulder Proprioception)
아래 오목위팔인대는 던지는 동작 중에 앞쪽 탈구가 일어나지 않도록 대부분의 안정성을 제공
위팔어깨관절의 기계적 수용기는 근육 안정장치 조절을 돕는 고유수용성 감각 되먹임기전을 통해서 탈구를 방지하는 것으로 알려짐
관절주머니가 근육의 반사를 조절해 구심성 역할을 하는 것
돌림근띠의 기능들은 주로 움직임보다 동적인 안정장치에서 관절주머니의 기계적 수용기는 반사를 통한 아탈구와 탈구를 방지하기 위한 되먹임을 제공하는 것으로 생각됨
사슬 반응(Chain Reaction)
유일무이한 복장빗장관절을 통해 상지는 몸통과 연결됨
목뼈(위등세모근, 어깨올림근), 등뼈(중간등세모근, 마름근), 갈비뼈(큰가슴근, 앞톱니근)
어깨의 안정성이 떨어질 경우, 위등세모근의 활동성이 높아져 어깨뼈를 올림
사람이 서 있을 때, 어깨의 올림은 반대쪽에 일어나는 척추세움근을 활성화, 자세 안정성을 유지하기 위해 하지의 근육을 활성화시킴 (몸통을 안정화시키기 위한 앞먹임기전)
Kiber(1998) 어깨뼈의 역할 안정적인 위팔어깨관절 팔의 위치에 따른 가슴벽에 내밈과 뒤당김 충돌증후군을 피하기 위한 어깨봉우리의 올림 회전근개와 어깨뼈 돌림근의 부착 던지는 동작에서 몸 쪽에서 몸 바깥으로 이동하는 힘의 연결고리
평가 Assessment
자세 Posture
앞쪽머리자세와 척주뒤굽음증과 어깨 통증 사이에는 관련성이 높음
어깨뼈의 운동학을 변화시키며 봉우리밑공간(subacromial space)의 높이를 감소시킴
상부교차 증후군와 함께 자세의 편위와 불균형은은 수영선수, 치위생사, 상지작업과 관련된 장애를 가지고 있는 사람들에게서 흔하게 나타난다고 보고되어오고 있음
익상(winging, 안쪽 모서리의 돌출)은 앞톱니근의 약화로 종종 보나, 등세모근 또는 마름근의 약화로 인할 수도 있음
거짓익상(pseudowinging) : 작음가슴근(pectoralis minor)와 연관이 있음
불안정한 어깨뼈가 가지는 임상적인 특성 불균형으로 인한 아래쪽 안쪽 모서리의 돌출(가로축) 불균형으로 인한 전체적 안쪽 모서리의 돌출(세로축) 위쪽, 안쪽 모서리의 위쪽 이동과 돌출
균형과 보행(Balance and Gait)
만성 어깨 통증을 가지고 있는 환자는 한 다리 서기 검사를 필히 시행해야 함
반대쪽 어깨의 올림(등세모근의 과운동)은 보상으로 인한 것으로 어깨통증의 요소가 운동사슬 어딘가에 위치함을 제시
움직임 패턴(Movement Patterns)
앞톱니근과 아래등세모근의 약화와 위등세모근의 긴장
어깨뼈 돌림근의 불균형과 관련된 뒤쪽 경사와 위쪽 돌림 그리고 증가된 올림
Janda의 팔굽혀펴기 검사
Janda의 어깨 벌림 검사
근력과 근육길이(Muscle Strength and Length)
뒤쪽 돌림근띠의 약화와 작은가슴근의 긴장으로 돌림근띠-세모근 짝힘이 무너짐
어깨뼈 돌림근의 불균형은 등세모근-앞톱니근 짝힘에 영향을 줌
흔한 병리들 Common Pathologies
어깨 충돌증후군과 돌림근띠 힘줄염 Shoulder Impingement and Rotator Cuff Tendinosis
1972년 의사 Neer에 의해 처음으로 서술됨
근육 불균형 및 약화로 위팔 머리의 앞쪽 이동 또는 뼈의 성장으로 생기는 봉우리밑공간(견봉하공간, subacromial space)이 좁아지는 현상
만성적인 충돌증후군은 돌림근띠 힘줄염을 초래
병리기전 Pathologies
돌림근띠의 약화나 손상은 벌림 시 어깨세모근의 활성화 후에 봉우리밑 공간 내에 위팔 머리의 위쪽 전단력에 무능력을 유발
어깨뼈 돌림근 짝힘의 불안정성은 중간 등세모근과 아래 등셈근, 앞톱니근 활성화의 변화와 약화를 초래
충돌증후군을 갖고 있는 환자들은 증가된 앞쪽 경사뿐 아니라, 감소된 위쪽 돌림과 바깥돌림을 포함한 변화된 운동학을 가짐
약화와 불균형 뿐만 아니라 근피로도 충돌증후군과 어깨가슴관절의 운동학 모두를 변화시킴
재활 Rehabiliation
이차적인 충돌증후군을 위해 수술보다 재활을 권고하며, 일차 충돌증후군의 경우에는 64-68% 성공률을 가지고 있음
앞쪽과 뒤쪽 어깨의 신장 운동뿐만 아니라 돌림근띠와 어깨뼈 근육의 치료적 운동
운동 동안 전체적상지 사슬의 통합 : 손부터 척주까지 운동 사슬을 촉진엉덩이와 몸통 안정화 운동 : 몸쪽 부분을 안정화시켜 몸통에서 상지로의 힘 전달이 쉽게 함복합관절을 움직이기 전, 안정성을 위한 돌림근띠 운동 : 독립적인 돌림근띠 운동을 통해 활성화어깨뼈 면(scaption)에서의 운동 : 관절낭에 무리가 되지 않는 자세와 이상적인 관절 중심화를 제공양측 어깨 운동 : 비정상적인 근활성화는 손상받지(less affected) 않은 어깨에서도 발생닫힌운동사슬, 고유수용성 촉진 : 감소된 고유수용성 감각을 위해 닫힌 운동사슬 어깨운동을 실시안쪽돌림 제한 시, 뒤쪽 어깨의 신장운동 : 크로스 바디 스트레칭을 통해 어깨후방의 긴장을 감소작은가슴근을 동반한 아래 등세모근의 균형 : 아래 등세모근의 운동과 함께 작은가슴근 스트레칭아래 등세모근의 근력강화 : 충돌증후군을 발생시키지 않는 자세에서 아래 등세모근을 활성화어깨뼈의 고유수용성 감각을 위한 테이핑 Full Can Exercise : 가시위근의 활성화를 위해 효과적이며 Empty Can의 경우에는 봉우리밑 공간을 감소시키며 어깨어깨뼈 내림을 위한 운동 : 봉우리밑 공간을 넓혀줌Flexbar를 통한 근균형의 일체화 : flexbar는 긴장성 근육보다 위상성 근육을 활성시킴두갈래근과 어깨세모근 운동 : 두갈래근과 어깨세모근은 이차적인 안정장치, 어깨세모근은 흔히 위축되고 약화됨앞톱니근의 근력 강화 위등세모근과 아래등세모근의 균형을 위한 협응 운동 푸쉬업 플러스 머리위 동작을 사용하는 운동선수에게 플라이오메트릭 : 바깥돌림과 안쪽돌림의 비율을 뚜렷하게 향상시킬 수가 있음
어깨 불안정 Shoulder Instability
어깨 불안정은 관절와의 위치, 발육부전, 어깨의 굽음, 그리고 돌림근띠의 약화 등 여러 문제를 일으킬 수가 있음
외상성 불안정은 재건술을 필요로 하며 비외상성의 경우 전통적으로 재활을 필요로 함
돌림근띠는 일차적인 동적 안정성을 제공하며 두갈래근과 어깨세모근이 이차적인 동적 안정성을 제공함
가시아래근의 약화는 돌림근띠의 압축력을 감소시키는 반면에 큰가슴근은 앞쪽 불안정성을 촉진시킴
어깨뼈의 위치는 부리돌기에서 위팔 머리의 중심화와 연관이 있음
불안정성을 위한 재활의 원리는 충돌증후군의 재활 원리와 유사
어깨뼈와 돌림근띠에 대한 근력 운동은 기능적 불안정성을 감소시킬 수가 있으며 어깨 탈구의 재발을 감소시킬 수가 있음어깨와 목의 통증 Shoulder and Neck Pain
어깨와 목의 통증, 위등세모근과 어깨올림근의 근육통이 특징적이며 과도한 머리위 작업과 잘못된 자세들과 연관성이 높으며 여성에게 특징적으로 나타남
어깨와 목의 통증을 가지고 있는 환자들은 위등세모근의 과활성되어 있는 경우가 많음
체성감각계의 변화된 과정이 나타나 촉감에 민감성을 감소시키고 압통 역치를 증가시키게 되기에 감각운동계를 통해 기능적으로 통증의 원인을 줄여야 함 (통증이 원인이 구조적!)
가슴문 증후군 Thoracic Outlet Syndrome
Cleveland Clinic
목과 어깨 사이에 신경혈관구조의 압박에 의해 발생, 특히 목갈비근과 1번 갈비뼈 사이나 작은가슴근과 부리돌기 사이에서 발생
상지에 이상감각과 저림, 그리고 통증이 나타나며 뚜렷한 근육 긴장과 불균형이 나타남
잘못된 자세와 반복적인 머리위 작업이 가슴문 증후군을 악화시킴
목빗근의 긴장은 앞쪽머리자세를 발생시키며 위등세모근과 어깨올림근의 긴장은 변화된 움직임 패턴 사이에서, 팔이음뼈의 올림과 내림의 원인이 되고 큰가슴근과 작은가슴근의 긴장은 어깨 전인을 발생시킴
환자교육, 움직임의 수정, 자세 수정 그리고 치료적 운동을 통해 효과적으로 통증을 감소시킬 수가 있음
위등세모근, 어깨올림근, 목갈비근, 목빗근, 뒤통수밑근의 신장운동과 함께 중간등세모근과 아래등세모근, 앞톱니근의 근력운동을 실시. Janda의 엎드려 누운 자세에서 긴장과 약증이 나타나는 근육들과 동일함.
가쪽 위관절융기 통증 Lateral Epicondylalgia
흔히 테니스 엘보로 알려짐, 안쪽 통증보다 빈번하게 발생함
노뼈손가락폄근과 손가락폄근의 근위부 힘줄과 관련이 있음
손목폄근과 굽힘근의 불균형 뿐만 아니라 전체적인 상지에서도 나타남
힘줄병증이기 때문에, 항염증제는 운동조절에 효과적이지 못할 것
치료적 퍼티(therapeutic putty), 플렉스바 운동을 추천
보조기와 테이핑은 통증을 약간 감소시키며 피부 자극을 통해 고유수용성감각에 영향을 미침
Reference
Assessment and Treatment of Muscle Imbalance, Janda's Approach
