개요 Introduction

근육의 균형

  • 주동근(agonist)와 길항근(antagonist) 간의 근육길이 또는 근력의 균형, 또한 반대쪽 근육 그룹과의 균형을 의미
  • 움직임의 조절을 위해 반대쪽 근육그룹이 요구되는 상호성 때문에 필요

근육의 불균형

  • 올바르게 기능을 하지 않거나, 보상적인 적응의 결과로 인해 생김
  • 기능적인 것과 병리적인 것으로 구분됨
  • 불균형이 기능을 손상시킬 때 병적인 상태로 고려됨
  • 일반적으로는 기능장애와 통증과 관련되어 있음
  • 병적인 근육의 불균형은 관절 기능장애와 변형된 움직임 패턴(Movement Pattern)을 초래
  • 변형된 움직임 형태를 유발할 수가 있으며 부상에 대한 보상
기능적인 불균형 (Functional Imbalance)
  1. 비외상성(atraumatic)
  2. 적응적 변화(adaptive)
  3. 특수 활동(activity specific)
  4. 통증 없음(No Pain)
병리적인 불균형 (Pathological Imbalance)
  1. 외상 또는 비외상성(traumatic, atraumatic)
  2. 적응적 변화(adaptive)
  3. 기능장애와 연관(associated with dysfunction)
  4. 통증이 있을 수도 있고 없을 수도 있음

근육 불균형의 패러다임 (Muscle Imbalance Paradigms)

생역학적 패러다임 (Biomechanical Paradigm)

  • Kendall(1993), Sahrmann(2002a)
  • 근육 불균형을 바라보는 전통적인 관점
  • 지속된 자세와 반복되는 움직임으로 인해 근육에 가해지는 지속적인 스트레스
  • 반복된 운동 또는 지속적인 자세는 근육의 길이, 근력과 경직성의 적응적 변화를 유발하고 이러한 적응은 움직임 손상을 가져온다고 말함
  • 근육원섬유마디(근절, Sacromers)의 수가 증가하거나 감소하여 근길이가 길어지거나 짧아짐
  • 적응적 변화는 협동근과 길항근의 참여를 변화시키고 결국에는 움직임 패턴에 영향을 끼치며 일상생활동작의 변화를 일으킴
  • 특정 협동근이 다른 협동근보다 지배적일 때 관절의 움직임은 변화되며 관절에 비정상적인 스트레스를 일으킴

신경학적 패러다임 (Neurological Paradigm)

  • Janda
  • 근육이 운동 기능의 역할 때문에 불균형이 되기가 쉬움
  • 긴장이나 단축되기 쉬운 근육과 억제되기 쉬운 근육 사이에서 나타나는 손상의 관계
  • 정적이거나 자세를 유지하는 근육들은 긴장하는 경향이 있고, 역동적이고 빠른 움직임에 동원되는 근육은 약화되는 경향이 있음
  • 만성 근골격계 통증과 근육 불균형은 중추신경계(CNS)에 의해 중재되는 기능적인 병리

사슬 반응

  • 긴장통합(tensegrity) : 신체의 생역학적 특징, 장력과 압력의 시너지를 바탕으로 한 신체구조의 고유한 안정성으로 정의
  • 부하량의 변화에 따라 신체 구조는 스스로 긴장통합을 재조절하며 구조적 변화와 함께 지속적인 안정성을 제공
  • 관절, 근육, 신경에 따라 분류되지만, 어떠한 시스템도 독립적으로 작용하지는 않음
  • 일차적 사슬의 병리는 이차적인 사슬의 기능이상에 영향을주거나 반대방향으로도 영향을 줄 수가 있음

관절 사슬

자세 사슬

  • 신체가 바른 자세에 있을 때, 다른 관절과 연관되어 있는 한 관절의 위치를 말함
  • 구조적이고 기능적 기전에 의해 움직임과 위치에 영향을 줌
구조적 자세 사슬
  • 골격 구조의 위치는 인접한 조직에 직접적으로 영향을 줌
  • 자세 사슬은 척추에 의해 가장 많이 발생함
  • 척추의 적절한 위치는 정상적이고 안정된 움직임을 향상시키기 위해 운동을 할 떄 중요하게 여겨짐
  • 한 영역의 변화는 사슬 반응에 의해 다른 영역에 영향을 줄 수가 있다.

Brügger's Sitting Position - 나쁘게 앉은 자세는 허리뼈의 정상적인 앞굽음증(lordosis)를 감소, 골반의 후방 경사 - 가슴쪽 척추뒤굽음증(thoracic kyphosis), 목뼈의 앞굽음(Lordosis)에도 순차적으로 변화

기능적 자세 사슬
  • 중심축이 되는 구조의 자세적 위치는 병리와 기능이상에 영향을 줌 (골반, 갈비뼈, 어깨뼈)
  • 달라진 자세 위치에 의해 근육의 긴장감이나 약화가 발생할 수가 있으며 반대로도 이루어질 수가 있다.
  • 중심축이 되는 구조의 위치는 자세의 평가에 실마리가 되거나 기능이상을 유발할 수 있다.

운동 사슬

  • 보통 열린운동사슬과 닫힌운동사슬의 개념으로 알려짐
  • 예) 발의 엎침은 정강이뼈의 안쪽돌림과 바깥굽은무릎과 엉덩이의 안쪽돌림을 유발
  • 보행 중에 신경근계(Neuromuscular System)은 운동역학적으로 동작을 조절
  • 통증 부위에 집중하기보다 다른 부위에서부터 원인을 찾아야 함
  • 운동반응 시간 또는 근육의 힘 생성의 변화가 운동사슬 내의 다른 부위에 부적잘한 움직임과 병리가 초래되는 것을 확인

근육 사슬

협동근

  • 관절 주위의 안정성이나 움직임을 위해 다른 근육(주동근, agonist)와 함께 작용
  • 이차적인 움직임을 발생시키고 안정화시키거나 중립을 유지하는데 작용
  • 예) 어깨를 회전할 때 돌림근은 주동근으로 작용하고 마름모근, 앞톱니근, 등세모근은 협동근으로 안정성에 기여
  • 협동근 사슬은 짝힘(force-coupling)으로 작용하는데 짝힘은 같은 크기를 가지면서 반대방향으로 작용하는 두 근육의 힘을 의미함

근육 슬링

  • 독립적인 관절 운동을 위해 국소적으로 함께 작용하는 협동근과 대조적으로 광범위하게 여러 관절의 움직임에 관여하며 안정성을 제공
  • 몸통을 통해 특히 몸의 하부에서 상부까지 힘이 전달되고 회전을 촉진시키는 것
  • 걸음과 같은 상호적이며 교대적인 움직임에서 안정성과 움직임을 제공
  • 중심축 구조는 근육 사슬 전체를 안정시킬 수 있는 고정점 역할을 함
  • 근막(fascial)의 연결이 근육 사슬의 패턴의 기초가 된다고 함
사지의 굽힘근과 폄근 슬링
  • 팔다리의 동시적이고 복잡한 움직임을 위한 것
  • 하지의 폄근 슬링 : 큰볼기근, 넙다리곧은근, 장딴지근 - 엉덩관절 폄, 무릎관절 폄, 발목관절의 발바닥 굽힘에 관여
  • 하지의 굽힘근 슬링 : 엉덩허리근, 뒤넙다리근, 앞정강근 - 엉덩관절 굽힘, 무릎관절 굽힘, 발목관절 발등굽힘에 관여
  • 보행하는 동안 흔듦기에는 굽힘 사슬이 활성, 디딤기 동안에는 폄근 사슬이 활성됨
  • 두 슬링이 동시에 활성화되며 하지는 안정화 됨
몸통 근육 슬링
  • 상지와 하지 사이에 일어나는 교차적인 보행 패턴과 회전적인 몸통 안정성을 촉진시키기 위해 필요
  • 보행 시 폄과 몸통의 안정성, 몸의 하부에서 상부로 힘을 전달하기 위한 뒤쪽 슬링은 뒤넙다리근, 큰볼기근, 등허리근막, 반대쪽에 위치한 넓은등근과 위팔세갈래근으로 구성
  • 큰볼기근의 활성이 억제된 환자에게서 넓은등근과 척추세움근에서 보상이 일어남
  • Brügger는 자세를 유지하기 위해 사용하는 길고 대각선 모양의 근육고리를 설명하며 근육군의 협응은 정상적인 자세와 부적절한 자세의 교정을 위해 관련됨
  • Lewit에 의하면 자세 균형과 관련된 통각 사슬(nociceptive chain)을 보고하며 몸의 한쪽에서 통증이 발생하는 것이 아니라 반대편에서도 교차될 수가 있음

근막 사슬

  • 정상적인 관절 운동을 위해 중요함
  • 몸통의 등허리근막과 배근막의 경우는 근육의 건막 부착점을 형성
  • 근막은 꼭 필요한 연결체계로써 몸통과 사지를 연결시킬 뿐만 아니라, 움직임을 위해 여러 근육이 함께 작용하도록 도와줌
  • 등허리근막(thoracolumbar fascia)은 부하량이 몸의 중심을 교차하여 전달되도록 큰볼기근과 반대편의 넓은등근을 연결시킴
배 근막
  • 배속빗근, 배바깥빗근, 배가로근, 큰가슴근, 앞톱니근에 붙으며 배속빗근, 큰가슴근, 앞톱니근 사이로 대각선의 근육 슬링을 형성하는 연결 고리
등허리 근막
  • 배속빗근, 배바깥빗근, 배가로근, 넓은등근, 큰볼기근에 붙으며 3개의 뚜렷한 층으로 구분된다.
  • 앞층 : 허리근과 허리네모근에 연결
    중간층 : 배빗근과 넓은등근에 붙고 배가로근에 연결
  • 뒤층 : 어깨띠, 허리뼈, 골반, 하지 사이로 힘을 전달시키며 상지와 허리뼈 부위를 연결시키기 위해 큰마름모근의 하부 가장자리와 목널판근에 부착됨
  • 등허리근막은 기계적 수용기를 포함하는 것을 알아냈고, 허리뼈의 감각운동 조절에 영향을 줄 수가 있다고 보고함
  • 기계적 수용기는 근육 활동을 조정하기 위해 적당히 근육을 긴장하도록 정보를 보냄

신경학적 사슬

  • 말초신경계와 중추신경계는 신경학적으로 긴밀하게 연결되어 있음
  • 신경학적 사슬은 보호 반사 움직임, 감각운동계, 신경발달학적 움직임 패턴에서 확인됨

보호 반사(Protective Reflexes)

  • 인간에게 가장 중요한 신경학적 사슬은 기능과 보호를 위한 반사를 제공
  • 회피 반사 : 굽힘근은 활성되고 동측의 폄근은 억제됨
    교차 신전 반사 : 동측의 굽힘근들을 활성시키고 반대측의 폄근들을 촉진시킴
생명 유지를 위한 Janda의 필수적인 4개의 추가적인 반사 사슬
  • 이동 : 하지의 폄, 모음, 돌림의 결합은 위험한 상황을 피할 때 나타나는 보행 패턴의 기초를 제공
  • 쥐기 : 상지의 굽힘, 벌림, 안쪽돌림은 음식을 입으로 가져가기 위해 결합됨
  • 저작 : 턱의 모음은 음식을 씹기 위해서 필수적
  • 호흡 : 숨쉬는 기전은 매우 자동적이고 장기간 수의적인 영향을 받지 않음

감각운동 사슬

  • 구심성과 원심성 조직을 통해 감각운동계는 신경학적으로 연결되어 있음
  • 관절의 국소적이고 전반적인 동적 안정성을 제공
  • 구심성 정보를 받고 중추신경계에 의해 조절되며 원심성 운동을 통해 실혐됨
  • 반사적 안정화(reflexive stabil)

신경발달적 운동 패턴

  • 서로의 체계는 개별적으로 작용하지 않으며 자세, 보행, 협응된 움직임을 위해 동시 수축으로 함께 작용
  • 적절한 자세와 움직임을 위한 긴장성 체계와 위상성 체계의 상호작용은 근육 균형을 의미
  • 움직이는 동안의 관절의 중심축으로 안정적인 움직임을 제공하며, 움직임을 통해 관절의 협동을 유지하기 위한 근력의 균형을 제공
긴장성 근육계
  • 계통발생학적으로 초기에 발달되었으며 반복적이고 활동적이며 상지와 하지의 회피 반사에 관여
  • 주로 역할은 굽힘이 많음
  • 위상성 근육계
  • 계통발생학적으로 늦게 발달되었으며 중력에 대항하는 자세 안정근으로 작용함
  • 주로 역할은 폄이 많음

근육 불균형의 메카니즘

  • 근육계는 중추신경계와 말초신경계에 영향을 받기 때문에 기능적인 교차로에 놓여있음
  • 근육은 중력, 반복된 움직임과 똑바로 선 자세와 같은 요인들의 여러 자극에 반응할 수가 있으며 신경학적 반사와 생체역학적인 요구에 영향을 받음
  • 근육은 감각운동계의 기능과 밀접한 관계를 가지고 있으며 자세결함은 근육 불균형의 결과과 감각운동 기능의 정보를 제공

체계의 구분

| 긴장성 체계 | 위상성 체계 |
| 계통발생학적으로 오래됨 | 계통발생학적으로 젊음 |
| 대부분 굽힘근과 자세근육 | 대부분 폄근 |
| 고긴장, 단축, 구축되려는 경향 | 약해지거나 저긴장, 길어지려는 경향 |
| 움직임에 있어 먼저 활성화되며 피로나 정교하고 복잡한 움직임이 동반됨 | 대부분 움직임의 패턴이 활성화 준비가 적음 (근육 활성화 지연) |
| 위축되지 않음 | 위축되기 쉬움 |
| 손상되기 어려움 | 손상되기 쉬움 |
| 일반적으로 하나의 관절 근육 | 일반적으로 두 관절 근육 |

상지의 긴장성 근육과 위상성 근육의 분류

긴장성 체계 위상성 체계
뒤통수밑근 중간등세모근
가슴근육 아래쪽등세모근
위등세모근 마름모근
어깨올림근 앞톱니근
목빗근 깊은목굽힘근
목갈비근 긴머리근
넓은등근 목갈비근
상지 굽힘근과 손엎침근 상지 폄근과 손뒤침근
씹기근 두힘살근

하지의 긴장성 근육과 위상성 근육의 분류

긴장성 체계 위상성 체계
허리네모근 배곧은근
등허리척추옆근육 배가로근
궁둥구멍근 큰볼기근
엉덩허리근 중간볼기근
넙다리곧은근 작은볼기근
넙다리근막긴장근-엉덩정강근막띠 안쪽넓은근
뒤넙다리근 가쪽넓은근
짧은 엉덩관절 모음근 종아리근
종아리세갈래근(특히 가자미근)  
뒤정강근  

짧은 움직임 패턴 (Faulty Movement Pattern)

  • 운동 동원 활성 단위의 변화 패턴은 협동근의 조기 촉진과 함께 일차적 움직임근 또는 안정화근의 활성화가 지연되면서 시작
  • 근육 불균형이 생체역학적 기전(biomechanical mechanism)의 결과에 의해 발생

근육의 긴장과 약화의 원인

  근육 긴장 근육 약화
수축성과    
신경반사적 구성요소 둘레계통의 활성화(limbic system),  
근막 유발점,    
근육 연축 상호 억제,  
관절약화,    
구심로차단,    
거짓 약화,    
근막 유발점 약화,    
피로    
점탄성과    
적응적 구성요소 적응 단축(adative shortening) 신장 약화,
긴장 약화    

얀다의 근육 불균형 패턴의 분류

  • 근육 불균형으로 생긴 약화는 긴장된 대항근의 상호억제로 인한 결과
  • 신체의 앞쪽 면과 등쪽 면 사이에 교차하는 근 약화 및 긴장의 특징적 패턴으로 분류
  • 성인들의 근육 불균형은 보통 원위에서 어깨와 목의 근위부로 연결되며 어린이들은 근위부에서 시작해서 점차적으로 원위부로 나타남

상부교차 증후군 (Upper Crossed Syndrome)

  • 등쪽 면에서 위등세모근과 어깨올림근의 긴장과 큰가슴근과 작은가슴의 긴장이 교차
  • 깊은목굽힘근의 약화와 중간등세모근과 아래등세모근의 약화가 교차
  • 고리뒤통수관절, C4-C5관절, 목등관절, 위팔어깨관절, T4-T5 분절에서 관절 기능장애를 일으킴
  • 앞쪽머리자세, 목뼈 앞굽음증, 등뼈 뒤굽음증, 어깨 돌림 또는 벌림과 날개어깨뼈
  • 위팔어깨관절의 안정성이 감소되며 약화된 안정성의 보상으로 어깨올림근과 위등세모근의 활동을 요구

하부교차 증후군 (Lower Crossed Syndrome)

  • 골반교차 증후군(Pelvic Crossed Syndrome)으로도 불림
  • 등허리폄근의 긴장과 엉덩허리근과 넙다리곧은근의 긴장이 교차
  • 앞쪽에 있는 심부 배근육의약화와 큰볼기근과 중간볼기근의 약화가 교차
  • L4-L5 분절, 엉치엉덩관절, 그리고 엉덩관절에서 부분적으로 관절 기능 장애를 일으킴
  • 허리뼈 앞굽음증, 다리의 가쪽돌림, 무릎의 과다폄과 같은 자세변화를 보임

하부교차 증후군 A

  • 움직임에서는 엉덩관절 폄을 정상보다 많이 사용, 자세에서는 앞 골반경사, 엉덩관절 굽힘과 무릎 굽힘을 보임
  • 허리뼈를 제한하는 상부 허리뼈와 등허리 분절의 과도 척추뒤굽음증과 같은 보상작용을 일으킴
  • 하부교차 증후군 B
  • 움직임에서는 허리와 배를 정상보다 많이 사용, 허리뼈의 앞굽음증이 감소하며 등뼈의 척추뒤굽음증과 앞쪽머리자세를 보임
  • 중력 중심은 뒤쪽으로 이동하며 어깨는 신체의 축에서 후방으로 밀려나며 젖힌 무릎이 됨

층 증후군 (Layer Syndromes)

  • 층화 증후군(stratification syndrome)라고도 불림
  • 상부교차 증후군과 하부교차 증후군이 결합한 증상임
  • 치료의 예후가 나쁘거나 시간이 지나면서 증상이 더욱 악화될 때 운동 조절 손상이 현저하게 나타남
  • 노인들과 추간판 탈출증의 수술이 성공적이지 못한 환자들에게서도 흔함